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关于推动我市建立以大病统筹为主的
新型农村合作医疗制度的思考与建议 |
温家宝总理代表党中央、国务院在2004年政府工作报告中，把“积极稳妥地推进新型农村合作医疗制度试点，逐步建立由政府组织和引导，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，确保农民群众受益”，作为当年发展卫生事业要抓好的三件大事之一，以达到“保护农村生产力，振兴农村经济，维护农村社会发展”的目标。2004年7月，胡锦涛总书记、温家宝总理对此又作出“因地制宜”、“循序渐进”、“扎扎实实地推进”的重要指示。2004年10月，在全国新型农村合作医疗制度试点工作会议上，吴仪副总理再次代表党中央、国务院要求各级党委、政府和各有关部门以及广大基层干部，要进一步统一思想，合理调整试点工作方案，完善试点的配套和措施，积极稳妥地扩大试点。
面对这一形势，如何贯彻落实好党中央、国务院的指示精神，推动我市农村新型合作医疗的发展，也就成了我市各级各相关部门贯彻落实2004年中央一号文件和人大、政协“两会”精神，解决好“三农”问题，促进海峡西岸经济区建设，做大做强省会中心城市社会事业的重要环节。在2004当年的全国人大、政协“两会”之后，省委、省政府即启动这一工程，在泉州安溪县、厦门同安区、龙岩新罗区作推动新型农村合作医疗试点。作为省会中心城市的福州理应闻风而动，遵照中央和省相关文件精神，根据本市实际，尽快推动新型农村合作医疗制度的建立。
基于上述认识，作为医卫界中高级知识分子为主的参政党，农工党福州市委会在市卫生局的协助下，就如何推动我市建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度问题，从2004年4月下旬起，组成调研组，分别到连江、闽侯、罗源、永泰4个县，深入8个乡镇，察看了16个乡镇卫生院和村卫生所，听取了县、乡镇、村三级医务人员的反映，征求了村干部和农民代表的意见，与县卫生主管部门和乡镇党政领导交换了看法。同时，学习借鉴了江苏省常熟市等兄弟省市建立健全新型农村合作医疗制度的先进经验。参与调研各同志历经一个月的调查、分析、论证，拟出调研报告初稿。在市委统战部的指导帮助下，于5月31日召开论证会，邀请市农委、财政局、民政局、卫生局、医保办、红十字会等相关部门领导，以及省、市有关部门专家参与论证。会后，根据领导和专家的意见、建议，调研组再次深入基层，对推进我市建立新型农村合作医疗制度各相关问题，作进一步调查、分析、论证，形成二稿。10月，参加本党省委会举办的调研论文交流会，被应邀担任评委的省委政研室、省委统战部政研室和省医卫界有关专家认定为是一份符合“三性”（针对性、政策性、可行性）要求的好报告。会后，调研组同志不满足已有成果，出于对党的事业高度负责，针对我省3个试点县（区）运行半年中发现的一些问题，又作了专题研讨，形成三稿，在今年的市政协全会上正式提出：
一、 推动我市建立新型农村合作医疗制度前必须解决的问题：
在推动农村合作医疗发展中，江苏省常熟市等兄弟省市能获得成功，关键
在于能依据形势的发展，打破传统观念的束缚，围绕如何提高农民的参与率，如何确保集体和政府资金的扶持，以及如何确定合理的补偿机制等，对原有合作医疗制度作出大胆的改革。而我市发展合作医疗多年来却举步维艰，就在于我市各级各相关部门对中央提出的“新型”二字缺乏深刻理解，思想观念未从传统束缚中摆脱出来。为此，要推动我市新型农村合作医疗的发展，首先要更新观念，理清思路，认真解决好下述4个问题：
（一）、更新筹资机制。从原先农民个人出资为主，改为个人、村集体和各级政府多方筹资，以保障农村合作医疗资金的来源，促进其可持续发展。
（二）、更新补偿机制。摒弃上个世纪六、七十年代形成的那种广覆盖、低效益，类似于公费医疗的传统模式。借鉴城市职工医保和城区特困人群医疗救助管理办法，施行
“大病为主，小病兼顾”的资助方针。即大病（住院手术、五大慢性病门诊）予以一定比例的资助，小病则“合医不合药”。以调动农民参加合作医疗的积极性，有效解决长期困扰农民的“看病贵”和“因病致贫”、“因病返贫”问题，并免除村集体和各级政府对财政压力的担忧。
（三）、更新管理机制。从先前农民自发组织，改为各级政府组织引导。实行四级办医四级管理。即村级负责小病的“合医不合药”，乡镇负责大病（住院手术、五大慢性病门诊）的医疗资助，县（市）区级负责危急、疑难病症的医疗资助，市级负责合作医疗的宏观管理。以调动各级政府的积极性，共同推动新型农村合作医疗的发展。
（四）、更新推动机制。从以往的卫生主管部门一家推动，改为政府牵头，上下联动，各相关部门通力合作；从传统的行政规划，改为按本市发达、中等、贫困县（市）区不同情况分类指导。以达到合理规划，循序渐进，从低到高，稳妥推进的目的。
上述4个问题，是各级党委、政府作出决策前必须解决好的问题，也是我们调研组提出建议案中必须把握的基点。
二、 合作医疗资助标准及所需金额：
据不完全统计，目前我市农业人口近420万[含6区、8县（市）]。据医卫
专家评估，每年大病（住院手术、五大慢性病门诊）发病率一般不超过0.5％，从作计划留有余地考虑，定为0.6％较适宜。其中0.5％患者在乡镇卫生院和县（市）区医院可以治愈，只有不足0.1％患者需到省、市大医院治疗。另外，从推动农村合作医疗按发达、中等、贫困县（市）区不同情况分类指导考虑，以中等县（市）区为准，作全市性资金预算较为适宜。情况大致如下：
（一）、每年在乡镇卫生院和县（市）区医院住院手术及五大慢性病门诊患者约21000人，以人均资助2000元计，需4260万元。
（二）、每年在省、市大医院住院手术的疑难病患者约4200人，以人均资助5000元计，需2100万元。
（三）、每年在村卫生所“合医不合药”的小病患者，以人均资助5元计，需2100万元。
上述3项合计8600万元，从作计划留有余地考虑，定为9000万元（人均21.43元），足可保障全市新型农村合作医疗的正常运行。
三、 合作医疗资金筹措渠道及可达到金额：
按政府、集体和个人多方筹资，以及各方都能承受为原则，以本市中等县（市）
区为准，情况大致如下：
（一）、省、市财政投入。据参加省政府推动建立新型农村合作医疗的有关专家透露，省政府准备对启动新型农村合作医疗的县（市）区，按人均10元的标准，予以财政拨补。考虑到我市是省会中心城市，届时省里的拨补可能会比其他城市少些，那就由市财政予以补足。投入金额至少达4200万元。
（二）、县（市）区 财政投入，按人均7元计，可达2940万元。
（三）、农民自缴费用，按人均10元计，可达4200万元。
（四）、乡镇财政投入。考虑到农村费改税，以及今年中央提出减免农业税后，乡镇财普遍吃紧的现实，以人均5元计，可达2100万元。
（五）、村财投入。其面临的现实，与乡镇类似，也以人均5元计，可达2100万元。
上述5项合计1亿5千5百万元左右。如发挥好各级红十字会和慈善机构的作用，筹措的资金至少达1亿6千万元左右。除了保障当年正常运行的资金外，还可留下7000万元作为发展合作医疗的储备金。
四、 对三类不同县（市）区资金筹措应有合理规划：
按本市发达、中等、贫困县（市）区不同情况分类指导，实行一县（市）区一
策后，市政府还应宏观调控，以各类都能承受为准，提出不同的筹资规划，以指导各县（市）区正常运行，大致情况如下：
（一）、发达县（市）区，县（市）区财政投入以人均10元为准，农民自缴费用以人均12元为准，乡镇财投入以人均7元为准，村财投入也以人均7元为准，省市财政拨补以人均4元为准，合计人均不低于40元。
（二）、中等县（市）区，县（市）区财政投入以人均7元为准，农民自缴费用以人均10元为准，乡镇财投入以人均5元为准，村财投入也以人均5元为准，省市财政拨补以人均8元为准，合计人均不低于35元。
（三）、贫困县（市）区，县（市）区财政投入以人均4元为准，农民自缴费用以人均8元为准，乡镇财政投入以人均3元为准，村财投入也以人均3元为准，省市财政拨补以人均12元为准，合计人均不低于30元。
这样，既可促进三类不同县（市）区各项资金的足额到位，又可缩小各自间差距，以保障农村合作医疗制度在全市如期启动。从持续健康发展考虑，启动后的第二年开始，还可依据各地经济发展状况作适当调整。
五、 对三类不同县（市）区资助标准应作合理界定：
本着“小病不出乡，大病不出县，疑难病症才进省城”的原则，以保障当
年筹措的合作医疗基金能“量入为出，略有节余”，既初步解决农民的实际困难，又可促进其持续发展为准，对各类患者资助标准作如下大致界定：
（一）、发达县（市）区，小病“合医不合药”，以人均5或6元划拨村卫生所或乡镇卫生院；到乡镇卫生院住院手术（含五大慢性病门诊），起报点为700或800元，资助比例为总费用40％或45％，封顶金额为3000或4000元；到县（市）区医院住院手术，起报点为900或1000元，资助比例为总费用35％或40％，封顶金额为5000或6000元；到省市大医院住院手术，起报点为1200或1500元，资助比例为总费用25％或30％，封顶金额为10000或12000元。
（二）、中等县（市）区，小病“合医不合药”，以人均4或5元划拨村卫生所或乡镇卫生院；到乡镇卫生院住院手术（含五大慢性病门诊），起报点为600或700元，资助比例为总费用40％或45％，封顶金额为2000或3000元；到县（市）区医院住院手术，起报点为800或900元，资助比例为总费用35％或40％，封顶金额为3000或4000元；到省市大医院住院手术，起报点为1000或1200元，资助比例为总费用25％或30％，封顶金额为8000或10000元。
（三）、贫困县（市）区，小病“合医不合药”，以人均3或4元划拨村卫生所或乡镇卫生院；其他各项资助标准参照中等县（市）区标准执行。若出现“入不敷出”，年底由市合作医疗管理基金会予以适当拨补。
从一县一策，便于操作考虑，提出上述参考意见，具体怎么界定，由各县（市）区依据自身能力，自行酌定。启动后第二年，还可依据当地运行情况及经济发展水平，对起报点、资助比例和封顶金额这3个主要环节作适当调整。
六、 对就医及申请资助程序的合理界定：
为保障我市新型农村合作医疗科学有序地运行，必须制定一套合理的就医程
序，大致如下：
（一）、发放就医卡。参加合作医疗的农民交足所需费用后，由村合作医疗基金会按每人一卡，当即发给医疗卡，作为参加合作医疗及就医的凭证。
（二）、小病就医。参加合作医疗者小病应到指定的村卫生所或乡镇卫生院持卡就医。村卫生所或乡镇卫生院免收挂号费和医疗服务费，药品费则由就医者个人支付。
（三）、住院手术。参加合作医疗者住院手术，除持医疗卡外，还应持村卫生所转诊证明，到乡镇卫生院就医；乡镇卫生院无力诊治时，则持乡镇卫生院转诊证明，到县（市）区医院就医；县（市）区医院也无力诊治时，再持该院转诊证明，到省、市大医院就医。治愈出院时，医院参照市医保办公布的参保人员可报销的项目，结算该患者的医疗费用。在乡镇卫生院、县（市）区医院住院者，到乡镇合作医疗基金会办公室申请资助。乡镇合作医疗基金会办公室核实后，按相关规定发给资助费。到省、市大医院住院者，则到县（市）区合作医疗基金会办公室申请资助，由县（市）区合作医疗基金会办公室核实后，按相关规定发给资助费。
（四）、五大慢性病门诊。参加合作医疗者五大慢性病门诊，原则上持卡到其所在乡镇卫生院就诊，乡镇卫生院无力诊治时，再持乡镇卫生院转诊证明，到县（市）区医院就诊。待诊治医院参照市医保办公布的参保人员可报销的项目，结算该患者的医疗总费用达到规定的各级起报点时，到乡镇合作医疗基金会办公室申请资助。乡镇合作医疗基金会办公室核实后，按相关规定发给资助费。
七、 合作医疗的管理：
建立一套合理的管理体系，促进各级政府及各相关部门各司其职，是推动我市
新型农村合作医疗持续健康发展的重要环节。具体为：
（一）、建立市合作医疗管理基金会及其办公室。负责依据省里出台的新型农村合作医疗有关规定精神，结合本市实际，制定“福州市新型农村合作医疗管理条例”，指导和推动各县（市）区建立农村合作医疗制度；负责向省级农村合作医疗基金会申请基金拨补，筹集市本级合作医疗基金，以及向贫困县（市）区下拨合作医疗扶助基金；负责监督参与农村合作医疗的市、县（市）区医院及乡镇卫生院提高医疗技术和医疗服务水平；负责调查和处理本级各类骗取农村合作医疗资助金的违规违法行为。同时接受上级合作医疗基金会和本级审计、监察部门，以及参加合作医疗农民代表的监督。
（二）、建立县（市）区合作医疗管理基金会及其办公室。负责依据“福州市新型农村合作医疗管理条例”，制定本县（市）区实施细则，制作合作医疗卡，指导和推动各乡镇建立农村合作医疗制度；负责向市农村合作医疗基金会申请基金拨补，筹集县（市）区本级合作医疗基金，审核和发放疑难病症患者在省、市大医院就诊的相应资助费；负责监督参与农村合作医疗的县（市）区医院、乡镇卫生院提高医疗技术和医疗服务水平；负责调查和处理本级各类骗取合作医疗资助费的违规违法行为。同时接受上级合作医疗基金会和本级审计、监察部门，以及参加合作医疗农民代表的监督。
（三）、建立乡镇合作医疗管理基金会及其办公室。负责依据“福州市新型农村合作医疗管理条例”及本县（市）区实施细则，指导和推动各村建立合作医疗制度；负责收取按规定参加合作医疗农民自缴的部分费用和村财该项支出基金，筹集乡镇本级合作医疗基金，审核和发放在乡镇卫生院和县（市）区医院住院手术患者及五大慢性病患者门诊资助费；负责监督参与合作医疗的乡镇卫生院、村卫生所提高医疗技术和医疗服务水平；负责调查和处理本级各类骗取合作医疗资助费的违规违法行为。同时接受上级合作医疗基金会和本级审计、监察部门，以及参加合作医疗农民代表的监督。
（四）、建立村合作医疗管理基金会及其办事组。负责依据“福州市新型农村合作医疗管理条例”及本县（市）区实施细则，按乡镇合作医疗管理基金会部署，宣传和发动本村农民参加合作医疗，发放县（市）区统一印制的合作医疗卡；负责按规定收取参加合作医疗的农民自缴费用，筹集村本级合作医疗基金，随后按规定向乡镇合作医疗管理基金会上缴应缴纳的基金，留取本村“合医不合药”所规定的基金；负责将村卫生所收归村集体，监督其按规定对参加合作医疗的农民开展优质医疗服务，并适时发给其应得的合作医疗基金；负责调查和处理本级各类骗取合作医疗资助费的违规违法行为。同时接受上级合作医疗基金会、乡镇审计、监察部门，以及参加合作医疗农民代表的监督。
八、 推动我市建立新型农村合作医疗制度进程中必须解决的问题：
规定拟定，条例出台后，为推动我市新型农村合作医疗制度全面建立，并持续
健康发展，还必须解决下述6个问题：
（一）、党委、政府挂帅，各方通力合作。解决我市近420万农业人口的基本
卫生保健问题，以保护农村生产力，发展县（市）区经济，做大做强省会中心城市，不是卫生主管部门或红十字会一家的责任，而是各级党委、政府及各相关部门的共同职责。在市委、市政府作出表率后，各级党委、政府及各相关部门应仿效学习，切实做到上下联动，各方协力。成为各自学习实践“三个代表”重要思想，体现执政为民的有力行动。
（二）、广泛宣传发动，力争家喻户晓。使广大农民充分认识到，这是党和政
府为解除他们“看病贵”及“因病致贫”、“因病返贫”的后顾之忧，扶持他们脱贫、致富、奔小康的有力措施，自觉督促当地党政部门尽快建立起新型农村合作医疗制度，并踊跃参加，努力提高合作医疗参与率。
（三）、制定相关法规，确保资金到位。以人大立法形式，或以政府出台相关政策形式，对市、县（市）区、乡镇、村应支出的合作医疗资金作明确规定，以确保每年各级财政和村集体资金的足额到位，保障新型农村合作医疗制度持续稳步发展。
（四）、坚持分类指导，稳步扎实推进。从2005年开始，市委、市政府应督促各县（市）区党委、政府，按发达、中等、贫困三种类型，各抓三分之一乡镇作合作医疗试点。2006年在总结试点经验的基础上，再抓三分之一乡镇作合作医疗试点。2007年在总结前两年试点经验的基础上，全面建立合作医疗制度，力争在本届党委、政府履职期间（2008年以前），为近420万农民兄弟办妥这件大好事、大实事。
（五）、对特殊群体，给予特殊政策。五保户自缴费用应由民政部门支付，治疗费用应予全额资助。农民中一般低保对象，自缴费用可适度减免，医疗资助比例可适当提高。贫困县、贫困乡镇、贫困村，市、县（市）区、乡镇三级农村合作医疗基金会，应酌情给予适当资金拨补，以使党和政府的温暖传遍全体农民兄弟。
（六）、预测发展趋势，做好相应准备。及时处理实施过程中出现的一些问题，不断完善新型农村合作医疗制度的管理。
总之，更新观念，科学规划；从低到高，分类指导；各方协力，稳步前进；这项民心工程在本届党委、政府履职期间，一定会办好。
2004年12月15日三稿
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